別記第４号様式（第７条関係）
中間前金払認定書

年　　月　　日
　　　　　　　　　　　　　様
（認定者）
　職
氏　名　　　　　　　　　　　　印

下記工事について、その進捗を調査したところ、中間前払金を支払うことができる要件を具備していることを認定します。

記
	
工事名		
工事番号		
工事場所		
工期	着工	　　　　　　　　年　　　月　　　日	
	完成	　　　　　　　　年　　　月　　　日	
請負代金額	　　　　　　　　　　円	
摘要