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介護保険 各種申請書のダウンロード

介護サービスに係る各種申請書様式

(当ページに記載のない申請書につきましては、お手数ですが、福祉保健課福祉係までお問い合わせください)

介護保険要介護認定・要支援認定

介護保険の被保険者が介護のサービスを利用するためには要介護(要支援)認定を受ける必要があります。

介護保険要介護・要支援認定・申請書

介護保険要介護認定・要支援認定区分変更

既に要介護等の認定を受けられて、更新認定時までに要介護の状態が変化した場合に、申請することができます。

介護保険要介護・要支援認定区分変更申請書

居宅・介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼(変更)届

在宅で介護サービスまたは総合事業サービスを利用するには、ケアプランの作成が必要です。居宅・介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼(変更)届出書は、居宅介護支援事業者または地域包括支援センターにケアプランの作成を依頼し合意したことを町へ届出していただくものです。

居宅・介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼(変更)届出書届出書

認定情報提供申出書

要介護認定及び要支援認定を受けた方の、心身の状況等に応じた適切な居宅サービス計画又は施設サービス計画が作成され、良質な介護サービスの提供が確保されるよう、要介護認定・要支援認定に関する資料の提供には申請が必要です。

認定情報提供申出書

介護保険負担限度額の認定

介護老人福祉施設(特別養護老人ホーム)、介護老人保健施設、介護療養型医療施設、介護医療院に入所している方や、ショートステイを利用する方は、介護保険が適用される施設サービス費の自己負担分(1割、2割または3割)に加え、実費負担分として食費・居住費(滞在費)、日常生活費が必要となります。このうち食費と居住費(滞在費)については、一定の低所得要件を満たした方を対象に、所得に応じた限度額を設け、食費と居住費(滞在費)を軽減することができます。なお、軽減を受けるには申請が必要です。

介護保険負担限度額認定申請

(※申請には通帳等の写しの必要になります。)

介護保険被保険者証等再交付申請書

介護保険の被保険者が被保険者証等を紛失又は破損した場合は、再交付の申請が必要となります。
再交付後に紛失した被保険者証等が見つかった場合は、窓口又は福祉保健課までご返却ください。

介護保険被保険者証等再交付申請書

このページに関するお問い合わせ

福祉保健課 福祉係
電話:0736-56-2933
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